Ноябрь 2009 года

Введение
Массовые мероприятия (собрания, встречи) - это в высокой степени значимые события с вероятностью возможных последствий в отношении здоровья населения, а также серьезных последствий политического характера, возникающих в случаях, если эти мероприятия не спланированы и не управляются тщательным образом. Существует большая документальная база, свидетельствующая о том, что массовые мероприятия могут вызывать возникновение и распространение инфекционных заболеваний. Распространение респираторных инфекций, включая грипп, нередко связано с массовыми мероприятиями. Респираторные инфекции могут передаваться от человека к человеку во время проведения мероприятий, а также во время перемещения людей к месту проведения мероприятия или возвращения с мероприятия, и в последствии в семейных очагах участников массовых мероприятий.

Лица, ответственные за планирование и проведение массовых мероприятий, сталкиваются с особого рода сложностями в период глобальной пандемии гриппа. Цель данного документа состоит в том, чтобы выделить ключевые рекомендации по планированию для организаторов массовых мероприятий в контексте пандемии гриппа (H1N1) 2009. Настоящие рекомендации необходимо применять совместно с информацией ВОЗ, указанной в материале «Оповещение и ответные меры в отношении инфекционных болезней при массовых мероприятиях».

Настоящий документ был подготовлен сотрудниками ВОЗ в период сентября-октября 2009 года. Он был рассмотрен Виртуальной междисциплинарной группой ВОЗ по вопросам массовых мероприятий. Он основан на информации о пандемическом гриппе (H1N1) 2009, имеющейся в настоящее время. По мере того, как пандемическая ситуация развивается и появляется более полная информация, может потребоваться пересмотр настоящего документа. Пересмотр данного документа запланирован на 1-й квартал 2010 года


Ключевая информация о пандемическом гриппе (H1N1) 2009
Со времени первого сообщения о пандемическом гриппе (H1N1) 2009 весной 2009 года, вирус распространился по всему миру. О случаях заболевания сообщили практически все страны и территории.

Информация об эпидемиологических, клинических и вирусологических характеристиках пандемического гриппа (H1N1) 2009 вырабатывалась, основываясь на полученном опыте стран. Улучшенное понимание [этого заболевания] способно помочь организаторам массовых мероприятий и национальным органам в деле оценки и управления возможными рисками, связанными с данными мероприятиями. Ниже приводится краткое описание основной информации, полученной в течение октября 2009 года.

Основные эпидемиологические характеристики

Более молодые (от 5 до 49 лет) нежели более пожилые (старше 65 лет) возрастные группы в большей степени поражаются вирусом пандемического гриппа (H1N1) 2009.
Передача от человека к человеку, по-видимому, схожа с передачей вируса сезонного гриппа, которая происходит, прежде всего, через близкий незащищенный контакт с большим количеством респираторных воздушно-капельных выделений.
Инкубационный период (время с момента инфицирования до возникновения симптомов), по-видимому, составляет примерно 2-3 дня, но может длиться вплоть до 7 дней.
Коэффициент заражения гриппоподобными заболеваниями (ГПЗ) лиц, контактировавших с больными (secondary attach rates), в домашних условиях и других замкнутых условиях варьирует от 7% до 13%; тем не менее, сообщалось и о более низких и о более высоких коэффициентах.
Ключевые клинические рекомендации[3]

У большинства пациентов имеет место неосложненная форма ГПЗ с полным выздоровлением в течение недели, в некоторых случаях - даже без медицинского лечения.
Наиболее часто сообщаемые симптомы включают в себя кашель, высокую температуру, боль в горле, мышечные боли, болезненное состояние и головную боль. У некоторых пациентов имеются симптомы желудочно-кишечных расстройств (тошнота, рвота и/или диарея). В некоторых случаях боль в горле и кашель могут предшествовать появлению высокой температуры.
У меньшей части пациентов развивается тяжелая форма болезни, в основном, тяжелая прогрессирующая пневмония. Факторы риска возникновения тяжелого заболевания схожи с факторами риска возникновения осложнений при сезонном гриппе.[4]
Беременные женщины могут быть в 4-5 раз более подвержены риску развития заболевания по сравнению с небеременными женщинами.
Представители меньшинств и коренного населения, по-видимому, непропорционально подвержены тяжелой форме заболевания, но причины этого пока полностью не ясны.
Примерно от 1% до 10% больных с клинической формой заболевания требуется госпитализация.
Среди детей младше 5 лет уровни госпитализации, по меньшей мере, в 2-3 раза выше, чем среди других возрастных групп.
Примерно от 10% до 30% госпитализированных больных требуется интенсивная терапия. Раннее лечение при помощи противовирусных средств под названием озельтамивир или занамивир снижает степень тяжести заболевания, а также повышает вероятность выживания.[5] ВОЗ опубликовала рекомендации в отношении противовирусной терапии для пациентов, которые соответствуют критериям для назначения лечения.[6]
Наличие вакцины и охват вакцинацией против пандемического гриппа (H1N1) 2009 будет в значительной степени варьироваться, и во многих странах это главное профилактическое средство будет доступно в незначительной степени или вовсе будет отсутствовать.
Ключевые вирусологические соображения

Подавляющее большинство вирусов пандемического гриппа (H1N1) 2009 восприимчивы к озельтамивиру и занамивиру; ранее сообщалось только о спорадически возникающих случаях устойчивости к озельтамивиру11.


Оценка риска
Решение о проведении массового мероприятия или его запрете, его модификации, переносе или отмене должно исходить из тщательной оценки риска. Ответственные за планирование мероприятия лица должны провести такую оценку в сотрудничестве с местными и национальными органами здравоохранения. При оценке риска необходимо учитывать имеющуюся информацию о пандемическом гриппе (H1N1) 2009 на международном, национальном и местном уровнях.

В рамках проведения оценки риска некоторые факторы могут иметь определенное значение - такие, как:

Активность гриппа: Необходимо принять во внимание уровень активности пандемического гриппа, циркулирующего в рамках сообщества (населенного пункта), в котором планируется массовое мероприятие. Однако задолго предсказать уровень активности сложно, а также то, какие штаммы гриппа будут циркулировать. ВОЗ предоставляет еженедельные обновления в отношении активности пандемии.
Период времени, в течение которого будет проходить массовое мероприятие: Если продолжительность массового мероприятия превышает типичный инкубационный период для пандемического гриппа (H1N1) 2009 (2-3 дня), то появления случаев заболевания, связанных с этим мероприятием, следует ожидать в ходе этого массового мероприятия. И, наоборот, если продолжительность массового мероприятия меньше, то большинство случаев будут иметь место после этого мероприятия по мере того, как участники разъезжаются и возвращаются в места постоянного проживания.
Возраст участников: Поскольку младшие группы более подвержены [данному заболеванию], массовые мероприятия, охватывающие преимущественно детей и молодежи, могут быть связаны с повышенной передачей [инфекции], по сравнению с передачей, которая имеет место среди старшей возрастной группы.
Случаи тяжелого заболевания и ресурсы органов здравоохранения: Хотя случаи тяжелого заболевания случаются редко, лечение таких пациентов сопряжено с трудностями и интенсивным использованием ресурсов при этом отделения неотложной помощи и отделения интенсивной терапии испытывают непропорциональную нагрузку.
В целях подробного обсуждения общих принципов и элементов оценки риска и управления можно обратиться к материалу ВОЗ «Оповещение и ответные меры в отношении инфекционных болезнях при массовых мероприятиях»7.


Планирование и координация
Если принято решение о проведении массового мероприятия, то при планировании необходимо принимать во внимание меры, направленные на:

Выявление и мониторинг на предмет пандемического гриппа в связи с данным мероприятием
Снижение распространения пандемического вируса гриппа
Ведение и лечение больных людей
Распространение соответствующих сообщений органов здравоохранения
Имеются неполные опубликованные экспериментальные данные, применяемые при планировании и проведении массового мероприятия во время текущей пандемии3-5. В рамках процесса планирования организаторы мероприятий должны тесно взаимодействовать с местными и национальными органами здравоохранения. Кроме того, за помощью можно обратиться к экспертам в области подготовки и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, борьбы с инфекционными заболеваниями, экспертам в области здравоохранения, миграционного и пограничного контроля, логистики, системы сообщения о рисках, социальной мобилизации, а также в других областях, при необходимости.

В качестве ответных мер против пандемии многие страны уже задействовали структуры оперативного управления, межправительственные и межведомственные структуры по координации. Организаторам необходимо консультироваться с представителями правительства, принимая во внимание то, как планирование и управление, применительно к организуемому мероприятию, должно взаимодействовать с этими вышестоящими структурами.


Выявление и мониторинг пандемического гриппа, связанного с мероприятием
Использование выявления и мониторинга пандемического гриппа, связанного с мероприятием, необходимо принимать во внимание в контексте систем надзора, уже действующих в отношении пандемического гриппа, а также в случае, если новая или усиленная деятельность по надзору будет считаться необходимой. Вероятно, случаи заболевания пандемическим гриппом, связанные с мероприятием, будут происходить не только в стране проведения массовых мероприятий, но и среди сообществ в местах постоянного проживания участников после их возвращения с мероприятия. Однако в зависимости от того, насколько широко распространилась пандемия в рамках этих сообществ, может быть сложно отличить случаи заболевания пандемическим гриппом, связанные с мероприятием, от случаев, не связанных с мероприятием.

Материал ВОЗ «Оповещение и ответные меры в отношении инфекционных болезней при массовых мероприятиях» содержит подробную информацию относительно надзора за инфекционными заболеваниями до, во время и после массового мероприятия. Кроме того, ВОЗ опубликовала рекомендации, касающиеся надзора за пандемическим гриппом.

Конкретные вопросы, которые следует рассмотреть организаторам мероприятия в консультации с представителями органов здравоохранения в стране-устроительнице мероприятия, включают в себя:

Роль диагностического тестирования на пандемический грипп (H1N1) 2009 с учетом имеющихся лабораторных мощностей (т.е. наличие обученного персонала и наборы для проведения тестов) для проведения тестирования при помощи ОТ-ПЦР в реальном времени, а также ограничения (в плане достоверности результатов), которые имеются у экспресс-тестов на наличие антигена гриппа. Если ГПЗ произойдет среди участников во время массового мероприятия, будет важно документально зафиксировать данный случай. Однако проводить лабораторное подтверждение всех случаев ГПЗ будет ни практично, ни необходимо; необходимо будет использовать диагностирование на основе клинических данных.

Механизмы повышения выявления случаев заболевания, связанных с мероприятием, такие как надзор за лицами, которые заболевают и получают лечение в медицинских клиниках/учреждениях, размещенных в месте проведения мероприятия; или надзор за персоналом, работавшим на данном мероприятии (например, медицинские работники, сотрудники службы безопасности, а также бригады мобильного реагирования).
Период времени, необходимый для осуществления надзора, связанного с мероприятием с учетом его продолжительности и эпидемиологических характеристик пандемического вируса.


Снижение передачи пандемического гриппа, связанной с мероприятием
Основные общие принципы снижения передачи пандемического гриппа могут быть применены к массовым мероприятиям. Однако организаторам необходимо взаимодействовать с органами здравоохранения в целях оптимизации их выполнения в зависимости от типа массового мероприятия и условий его проведения, а также с учетом вопросов логистики (снабжения) и технической осуществимости.

а. Не принимайте участие в мероприятии в случае болезни

ВОЗ ранее уже рекомендовала лицам, чувствующим недомогание (т.е. имеющим высокую температуру, кашель и/или боль в горле), оставаться дома и не ходить на работу, в школу или места массового скопления людей до разрешения симптомов. Это - одна из самых важных мер снижения передачи пандемического гриппа во время массового мероприятия, и применима как в отношении участников, так и в отношении персонала. Активный скрининг или мониторинг участников и персонала на предмет ГПЗ не рекомендован для практического применения ввиду большого числа участников. Успех [применения] данной меры связан с наличием адекватных знаний о признаках и симптомах пандемического гриппа.

b. Пропагандируйте соблюдение гигиены рук и соблюдение правил этикета при кашле

Пропаганда соблюдения надлежащей гигиены рук и правил этикета при кашле17,18 в местах проведения массовых мероприятий требует наличия информационных материалов, направленных различные возрастные группы и группы лиц с различным уровнем грамотности и образования. Кроме того, мыло и вода или спиртосодержащие средства для очистки рук и салфетки должны быть иметься в наличии во всех местах общего пользования, и особенно в пунктах медицинского обслуживания, размещенных в мете проведения массового мероприятия. Польза от ношения масок в бытовых условиях, и особенно на открытых пространствах, до сих пор не была установлена[7].

с. Изолируйте лиц, заболевших во время массового мероприятия

Организаторам мероприятий необходимо при планировании учитывать вероятность появления лиц, которые заболевают и имеют высокую температуру и типичные симптомы гриппа во время проведения массового мероприятия. Следует рассмотреть возможность определения зон для изоляции в медицинских клиниках/помещениях, размещенных в месте проведения мероприятия, в которых такие лица могут пройти первоначальную оценку и сортировку. Заболевшим лицам можно выдать маски для сдерживания воздушно-капельных выделений, появляющихся при кашле и чихании. Зона для изоляции должна быть оборудована необходимыми приспособлениями для облегчения соблюдения гигиены рук и правил этикета при кашле. Кроме того, медицинский персонал, осуществляющий уход за больными, должен носить маски, которые после контакта с больным необходимо немедленно утилизировать, после чего тщательно обработать руки.

d. Соблюдайте самоизоляцию и избегайте поездок во время болезни

Лицам, которые заболели, но не нуждаются в госпитализации, рекомендуется соблюдать самоизоляцию и не возвращаться к месту проведения массового мероприятия до истечения 24 часов после разрешения симптомов или до истечения 7 дней после появления симптомов, в зависимости от того, что наступит раньше. Лица, осуществляющие уход за больными, могут носить маски во время проведения мероприятий по уходу.

На время присутствия симптомов гриппа больным людям необходимо настойчиво рекомендовать избегать полетов на самолете или иных форм массового транспорта для возвращения домой. Соблюдение этой рекомендации, по-видимому, будет более выраженным, если устроители мероприятия заранее подготовят планы оказания помощи заболевшим (например, предоставление жилья, питания). Подробную информацию относительно этих сложных вопросов можно найти в материале ВОЗ «Оповещение и ответные меры в отношении инфекционных болезней при массовых мероприятиях».7

е. Меры по уменьшению большого скопления людей

Там, где это возможно, организаторам мероприятия необходимо принять во внимание меры по дистанцированию с целью уменьшения тесного контакта среди людей во время массового мероприятия (например, увеличение частоты движения транспорта, соблюдение поочередности прибывающих рейсов, перенаправление отъездов, а также минимизация скопления людей у туалетов и зон распределения пищи и воды).



Медицинское ведение лиц с гриппоподобным заболеванием
а. Обеспечьте медицинский осмотр и медицинский уход в месте проведения массового мероприятия

При планировании следует учесть необходимость обеспечения возможности для проведения медицинского осмотра и медицинского ухода в месте проведения мероприятия для лиц с ГПЗ. В месте проведения массового мероприятия могут быть задействованы мобильные и/или стационарные группы по проведению медицинского осмотра.4 Необходимо утвердить протоколы или алгоритмы для оценки состояния лиц с ГПЗ, а также определить потребность в последующей оценке и/или лечении.

b. Ведение больных пропорционально тяжести заболевания

У большинства больных пандемическим гриппом будет наблюдаться неосложненная форма болезни без необходимости медицинского лечения. Больные люди и лица, осуществляющие уход за ними, или медицинский персонал, сопровождающий группы участников, должны быть проинформированы об основных мерах по уходу за больными и по их изоляции, равно как и о тревожных признаках тяжелой формы гриппа, а также о том, когда следует обращаться за медицинской помощью.

с. План лечения лиц с тяжелой формой заболевания

Лицам с тяжелой формой заболевания, а также лицам, подверженным риску развития тяжелого заболевания, потребуется пройти медицинское обследование и лечение, включая лечение противовирусными препаратами12 и возможную госпитализацию, возможное помещение в отделение интенсивной терапии, а также возможное подключение к аппарату искусственного дыхания. Организаторам мероприятий, взаимодействующим с представителями органов здравоохранения и медицинских учреждений, необходимо оценить возможности медицинских учреждений по оказанию такой помощи максимально близко к месту проведения массового мероприятия. В некоторых странах созданы запасы противовирусных препаратов и иных медицинских средств, таких как антибиотики, аппараты искусственного дыхания и средства индивидуальной защиты (СИЗ). Планирование массового мероприятия должно включать в себя изучение национальных планов по задействованию и доступу к таким средствам, равно как и любые особые соображения, относящиеся к массовому мероприятию.


Распространение информации органов здравоохранения

Снижение страха и паники, а также стимулирование участников к принятию практических действий по снижению для них риска инфицирования, - все это зависит от предоставления четкой информации и рекомендаций, обновляемых и совершенствуемых на регулярной основе. Лицам, ответственным за планирование мероприятий, следует осуществлять взаимодействие с национальными и местными органами здравоохранения и следовать их рекомендациям относительно того, какую ключевую информацию органов здравоохранения следует распространять; также необходимо обеспечить, что данная информация доведена до участников массового мероприятия и задействованного в его работе персонала и что она ими воспринята. Лица, ответственные за вопросы коммуникации и информирования во время мероприятия, могут получить дополнительную информацию в документе, разработанном совместно ВОЗ-ЮНИСЕФ, в котором указаны ключевые поведенческие мишени с целью снижения передачи [инфекции]. Кроме того, в рамках противопандемического планирования и ответных мер, странами разработаны обширные обучающие материалы в области здравоохранения, которые могут потребовать минимальных изменений для своего применения в отношении массовых мероприятий.

Меры по наиболее эффективному распространению важной, сточки зрения здравоохранения, информации должны быть адаптированы к проводимому мероприятию и его участниками. Эти меры могут включать в себя обеспечение печатных материалов для распространения в месте проведения мероприятия или электронных материалов, публикуемых на Интернет-сайте, посвященном вопросам организации и проведения массового мероприятия, включая ярко оформленные, хорошо заметные ссылки на информацию по вопросам здравоохранения. Организаторы мероприятий также рекомендуется запланировать предварительную рассылку материалов (например, в составе рекламных материалов, посвященных массовому мероприятию); это может быть особенно важным, например, если ожидается, что процесс получения разрешения на проведение массового мероприятия займет много времени.